Ketamina per via endovenosa per la prescrizione di benzodiazepine e la gestione dell'astinenza durante il trattamento

May 26, 2023

Neuropsicofarmacologia (2023) Citare questo articolo

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Presentiamo la prima prova che le infusioni sub-anestetiche di ketamina per la depressione resistente al trattamento (TRD) possono facilitare la prescrizione di benzodiazepine/z-farmaci a lungo termine (BZDR). Le prescrizioni di BZDR a lungo termine sono potenzialmente dannose ma comuni, in parte a causa dei difficili sintomi di astinenza. Pochi interventi farmacologici hanno evidenza di facilitare la sospensione del BZDR, e nessuno nei pazienti che soffrono attivamente di TRD. In questo studio di coorte ambidirezionale, è stata tentata l’interruzione dei BZDR a lungo termine (> 6 mesi) in 22 pazienti con TRD unipolare o bipolare grave che hanno ricevuto un ciclo di sei infusioni subanestetiche di ketamina nell’arco di quattro settimane. Abbiamo studiato i tassi di successo nella prescrizione dei BZDR, le traiettorie dei sintomi acuti di astinenza psicologica e la successiva astinenza dai BZDR durante un follow-up medio di 1 anno (risultato primario). Peggioramenti clinicamente significativi di depressione, ansia, sonno e/o tendenza al suicidio durante la fase acuta di interruzione del BZDR sono stati misurati mediante scale standardizzate ripetute e analizzati mediante modelli di curve di crescita latente e analisi di classificazione percentuale corretta. Dei 22 pazienti idonei, tutti sono stati arruolati in questo studio e il 91% (20/22) ha interrotto con successo tutti i BZDR entro la fine dell'intervento di 4 settimane, confermato dalle analisi delle urine. Meno del 25% dei pazienti che hanno interrotto il trattamento hanno manifestato un peggioramento significativo dell'ansia, della depressione, delle difficoltà del sonno o della tendenza al suicidio durante il trattamento. Durante il follow-up (durata media [intervallo], 12 [3-24] mesi), il 64% (14/22) dei pazienti è rimasto in astinenza da qualsiasi BZDR. Questi risultati preliminari suggeriscono che le infusioni di ketamina per TRD possono facilitare la prescrizione di BZDR, anche in pazienti con sintomi depressivi attivi e comorbilità significativa. Sono necessarie ulteriori indagini su questa potenziale nuova applicazione della ketamina.

A circa il 30-50% dei pazienti con depressione vengono prescritte benzodiazepine e/o farmaci z (noti anche come benzodiazepine e farmaci correlati (BZDR)) ad un certo punto della malattia [1]. Sebbene le linee guida internazionali sulla depressione raccomandino generalmente solo l’uso di BZDR a breve termine [2], l’uso cronico alla fine si verifica nel 10-15% dei pazienti con depressione, in particolare quelli con depressione resistente al trattamento (TRD) [3, 4]. L’uso a lungo termine di BZDR è stato collegato ad un aumento del rischio di cadute e incidenti automobilistici, deterioramento cognitivo, suicidio e mortalità per overdose [5,6,7,8,9]. La deprescrizione dei BZDR può quindi produrre benefici, in pazienti idonei, ma è spesso clinicamente impegnativa a causa di sintomi di astinenza comuni e dolorosi come ansia di rimbalzo, insonnia e sintomi depressivi, incluso un aumento della suicidalità [6, 7, 10, 11]. L'anticipazione di dolorosi sintomi di astinenza è spesso citata dai pazienti e dai medici come motivo per non perseguire la sospensione del BZDR nei pazienti che potrebbero trarne beneficio [12].

Si ritiene che i sintomi di astinenza da BZDR psicologici e fisici derivino dalla ridotta reattività dei recettori GABAergici e dall'aumentata espressione dei recettori glutammatergici eccitatori [13,14,15]. Dopo la sospensione del BZDR, i sintomi di astinenza iniziano generalmente dopo 1-3 giorni, raggiungono il picco dopo 1-2 settimane e si risolvono dopo circa un mese [5, 11], sebbene possano potenzialmente persistere per mesi o anni [16, 17]. In effetti, il termine sindrome da astinenza post-acuta è stato concettualizzato come sintomi persistenti che si verificano insieme a un significativo declino psicologico durante o dopo la riduzione graduale delle benzodiazepine [16, 18].

Pochi interventi hanno dimostrato efficacia nel facilitare la sospensione del BZDR, in particolare nei pazienti con malattie psichiatriche come ansia e depressione che possono aumentare la vulnerabilità ai sintomi di astinenza e alle loro conseguenze [5, 6, 10, 19]. La saggezza clinica suggerisce che la prescrizione di BZDR dovrebbe generalmente essere presa in considerazione solo nei pazienti depressi che hanno raggiunto la remissione o almeno la stabilità [6]. Ad oggi, solo uno studio ha tentato la prescrizione di BZDR in pazienti con sintomi attivi di depressione [10, 20]. In quell'intervento di 10 settimane, gli utilizzatori cronici depressi di BZDR sono stati randomizzati a ricevere paroxetina o un placebo e sono passati al diazepam che è stato gradualmente ridotto. Gli autori hanno concluso che l’aggiunta del trattamento con SSRI alla riduzione graduale del valium aveva un valore limitato [20, 21]. A nostra conoscenza, nessuno studio ha testato un intervento comportamentale e/o farmacologico per la prescrizione di BZDR in pazienti affetti da TRD.